De Amerikaanse gezondheidszorg is doodziek

Door een harde smak maakte ik plots kennis met de Amerikaanse gezondheidszorg. Het was eind juli van het jaar 2017. Ik woonde een half jaar in Amerika. Ik stond op het voetpad toen ik een man uit het raam zag springen. Zijn hoofd kwakte dof op het beton. Het duurde niet langer dan 2 seconden. De man bloedde uit zijn hoofd. Hij lag roerloos op de grond. Zijn vrouw stond te schreeuwen uit het raam.

De roerloze man op de grond was Steven, ooit handelaar in raketafweersystemen, nu analist media-aandelen voor een grote bank op Wall Street. Steven overleefde de klap, brak drie nekwervels en herstelde vervolgens volledig. Hij loopt nu zelfs marathons. Maak kennis met de Amerikaanse veerkracht. Lang nadat ik de hulpdiensten had gebeld, zou Steven een trouwe vriend worden.

Later vertelde hij me dat hij de rekening had gekregen van twee nachten in het ziekenhuis. 26.000 dollar. Er was geen enkele ingreep uitgevoerd. Op de factuur veel codes, en zonder enige uitleg. Zo maakte ik dus kennis met het Amerikaanse gezondheidssysteem en de onhoudbare onbetaalbaarheid ervan, door de bijna fatale sprong van Steven.  

Ik val zelf ook elke dag - van de ene verbazing in de andere - als ik op mijn vele reizen dwars door Amerika de horrorverhalen hoor van gewone Amerikanen. Het gezondheidssysteem in de VS is doodziek. Wat ik hoorde, werd bevestigd door dokter Marty Makary van het Johns Hopkinsziekenhuis in Baltimore, Maryland.

Makary reisde het hele land rond om de inventaris te maken van wat er fout loopt in de Amerikaanse gezondheidszorg. Makary is zelf een kankerchirurg. "Het loopt de spuigaten uit", zegt Makary. "De prijzen zijn zo hoog dat patiënten het niet meer kunnen betalen. Eén op de vijf Amerikanen gaat gebukt onder de medische schulden. Werkgevers verzuipen in hun kosten voor de ziekteverzekering van hun werknemers."

In The Price We Pay schrijft Makary bijvoorbeeld over Gennifer in Californië. Om een nieuwkuisbedrijf te starten, moest Gennifer 100.000 dollar per jaar ophoesten om de ziekteverzekering te betalen van zichzelf en haar drie werknemers.

"Ziektekosten verstikken het Amerikaanse bedrijfsleven", zegt Marty Makary. De chirurg slaat ons in zijn boek om de oren met keiharde statistieken: een kwart van alle medische voorschriften en medische testen en tien procent van alle medische ingrepen blijken onnodig. Er worden miljarden verkwist. Door het privéverzekeringssysteem is het helder wie dat betaalt: elk jaar stijgen de ziekteverzekeringspremies voor de consumenten fors.

Per jaar voert de VS 300.000 appendixoperaties uit. De helft daarvan hoeft helemaal niet. Antibiotica helpen evengoed, zonder een dure operatie. Dokter Makary is geschokt als hij ontdekt dat er in de VS zo'n 1.100 kerken, synagoges en moskeeën zijn die door medische belangengroepen of ziekenhuizen gebruikt worden als rekruteringscentra om bloedvaten te laten onderzoeken, mensen bang te maken en naar de dokter door te verwijzen voor een operatie die ze helemaal niet nodig hebben.

Zeer vreemd: in de VS krijg je de prijs van een ingreep in het ziekenhuis niet te horen en niet te zien, tot na die ingreep. Nieuwe knie of heup nodig? Prijs onbekend. Zo vroeg Jeffrey aan een ziekenhuis de prijs voor een verlenging van de achillespees voor zijn 12-jarige zoon die een enkelblessure had opgelopen. Jeffrey is zelf dokter en had vooraf toch wat informatie los kunnen peuteren.

Het ziekenhuis vertelde hem dat de ingreep 37.000 dollar zou gaan kosten. De verzekeraar zou de meeste kosten dekken, zei de boekhoudafdeling, behalve het remgeld (de eigen bijdrage) van 5.000 dollar. In Amerika noemen ze dat de deductable of de out of pocket-kost, wat je dus uit je eigen zak moet betalen voor de verzekeraar tussenkomt. 

Jeffrey vond het heel veel geld en vroeg aan het ziekenhuis waarom het zo duur was. Even later belde de man van de facturatie hem terug. De prijs was om onverklaarbare reden plots gezakt naar 15.000 dollar. Jeffrey was verbouwereerd en belde de chirurg. Die opereerde voor verschillende ziekenhuizen van dezelfde kwaliteit.

In het andere ziekenhuis met dezelfde chirurg voor dezelfde ingreep bleek de operatie maar 1.500 dollar te kosten! Amerika, dames en heren. Dit lijkt op totale rechtsonzekerheid voor de patiënt.

In Florida is intussen een wet goedgekeurd waarbij ziekenhuizen verplicht worden om bekend te maken hoeveel ze zelf voor een ingreep krijgen (niet alleen hoeveel ze ervoor rekenen). Sindsdien kan je de prijzen voor een aantal vaak uitgevoerde ingrepen raadplegen op een website (FloridaHealthPriceFinder.com).

Florida geeft het goede voorbeeld, nu moet de rest van het land nog volgen. Trump doet in deze ook zijn best: hij heeft een federale regeling voorgesteld (vanaf 2021) waarbij ziekenhuizen bekend moeten maken welke prijzen ze met de verzekeraars voor elke ingreep zijn overeengekomen. De ziekenhuisindustrie heeft al verzet aangekondigd en stapt naar de rechter. 

Het loopt soms de spuigaten uit. Neem nu het verhaal van Henri, een student aan de George Washington University. Zijn Franse vader was op bezoek in de VS en kreeg pijn in de borst. Een hartaanval. In de komende dagen leek een bypassoperatie noodzakelijk. De man van het ziekenhuis waar hij was opgenomen, deelde hem na lang aandringen de prijs mee: 150.000 dollar.

Reden genoeg voor de familie om ook even te informeren bij een chirurg in Frankrijk. Daar zou de operatie maar 15.000 dollar kosten, één tiende van de Amerikaanse kostprijs. Ze gingen praten met het Amerikaanse ziekenhuis en vertelden dat ze de ingreep dan maar in Frankrijk zouden laten uitvoeren. Het ziekenhuis begon meteen te sjacheren: korting van 100.000 dollar! En er ging nog wat af na enige discussie: nog een 25.000 dollar afslag.

Henri's vader was geschokt over de ethiek van het ziekenhuis en vertrok terug naar Frankrijk. Ziekenzorg is business in de VS. Het lijkt op afdingen zoals op een exotische marktplaats in de Marokkaanse stad Marrakech.

De meeste ziekenhuizen in de VS rekenen maar raak. Prijzen zijn afhankelijk van deals die ze hebben afgesloten met verzekeringsmaatschappijen en die worden niet meegedeeld aan de patiënt. De prijs voor een bypassoperatie varieert daardoor van 44.000 dollar tot 448.000 dollar.

Er is overigens geen verband te achterhalen tussen de prijs en de kwaliteit van de ingreep. Duurder is zeker niet altijd beter. De Amerikaanse ziekenhuiswereld is een casino, zou je denken. Voor een nacht op de kraamafdeling - en dan heb ik het over patiënten mét een ziekteverzekering - varieert de prijs tussen de 1.000 en 12.000 dollar per nacht.

Geen wonder dat steeds meer Amerikanen de auto of de trein nemen richting Mexico. De medische kwaliteit daar is goed, de prijs is vooraf bekend, en het is stukken van mensen goedkoper. In het Amtrak Magazine, het blad van de Amerikaanse spoorwegen, maken Mexicaanse ziekenhuizen zelfs reclame voor hun goedkopere ziektezorg. 

Ziekenhuizen hebben financieel weinig mededogen. Ze hebben een batterij advocaten in dienst die loonbeslag leggen op wanbetalers. Mensen hebben net een tumor laten verwijderen en als ze niet meteen de dure rekening betalen, worden ze binnen de kortste keren voor de rechtbank gedaagd. "Natuurlijk hebben ziekenhuizen het recht om hun rekeningen betaald te zien", zeg Marty Makary.

"Rekeningen die soms 10 tot 20 keer zoveel bedragen als wat de overheidsverzekering terugbetaalt, dat is pure oplichting." Vaak gaat het dan nog om ziekenhuizen die vrijgesteld zijn van belastingen, omdat ze in hun statuten hebben ingeschreven dat ze non-profit-organisaties zijn die gratis hun patiënten helpen als ze geen geld hebben. Quod non!

Amerika is een groot land. Soms moet je per helikopter naar het ziekenhuis worden gevlogen. Ziekenhuizen hadden vroeger hun eigen helikopters. De rit kostte tussen de 800 en 2.000 dollar. Je kreeg de rekening, je verzekering betaalde terug. Klaar.

Maar dit is Amerika, en als er geld te verdienen valt, dan staan nieuwe ondernemers klaar. Helikopterservice was geen winstgevende business voor ziekenhuizen. Dus stootten ze die af. Privéhelikopterbedrijven namen het over. De helikopter ging uit de ziekteverzekering en vervolgens explodeerden de kosten voor de patiënten.

Een gemiddelde helikoptervlucht naar het ziekenhuis kost nu tussen de 15 en de 50.000 dollar. De concurrentie is keihard. Soms landen bij een ongeval verschillende helikopters tegelijk, molenwiekend en vechtend om de patiënt. Voor mensen in afgelegen gebieden, zoals Montana, is dat een drama. 

Marty Makary beschrijft in The Price We Pay het verhaal van John. Na hevige maagkrampen wordt John per helikopter afgevoerd naar een ziekenhuis, een tocht van een half uur. Een paar maanden later krijgt John de rekening: 60.000 dollar en helaas dekt zijn verzekering die kosten niet.

Of neem het hallucinante verhaal van een patiënt die werd overgevlogen van Montana naar Florida om er naar een afkickkliniek te gaan, met een oud privévliegtuigje. De rekening: 630.000 dollar. Je leest het goed. Je zou van minder weer aan de fles geraken. Het hele vliegtuigje zelf kostte 350.000 dollar, de helft van wat voor de vlucht werd gerekend.

Ambulances: hetzelfde verhaal. Ik zie ze elke dag tientallen keren voorbij toeteren in mijn straat, de privéambulances die vechten om elke patiënt. Big Business! Eén voordeel: je hoeft in de VS nooit lang te wachten op een ambulance.

Het was de medische industrie die de opiatencrisis vele malen erger maakte. Pijnstillers met een verslavende werking werden voorgeschreven alsof het snoepzakjes waren. Pillenfabrikanten bleven aan de dokters beweren dat ze niet verslavend waren, de Oxycontin- en Percocetpillen. 1 op de 16 patiënten raakte zwaar verslaafd.

Het veel te gulle voorschrijfgedrag werd de grote schuldige van de drugcrisis. Heel lang kreeg elke kankerpatiënt in Amerika minstens 60 verslavende pijnpillen mee naar huis na een zware behandeling, terwijl men nu weet dat 5 tot 10 pillen in de meeste gevallen meer dan volstaan.

Het lakse voorschrijfgedrag was als een lucifer die de drugcrisis in vuur en vlam zette. Resistentie tegen antibiotica: hetzelfde verhaal. Te veel voorschriften waardoor de antibiotica na een tijd gewoon niet meer werken. 

In Amerika wordt de gezondheidsindustrie bevolkt door een hele reeks tussenpersonen, middle men, een soort makelaars, bijvoorbeeld voor de medicatie die via de ziekteverzekering van de werkgever wordt aangeschaft voor de werknemers. Die zogenaamde pharmacy benefit managers zuigen systematisch het systeem en de werkgevers uit.

Dokter Marty Makary is andermaal geschokt: "Je zou denken dat het eenvoudig is: de apotheek rekent 10 dollar voor een pillendoos. De werkgever betaalt 10 dollar voor de pillendoos. Maar neen, zo werkt het dus niet", zegt Makary. De tussenpersoon neemt een winstmarge en die kan soms ontzettend hoog oplopen. Soms vraagt de apotheker 10 dollar, maar betaalt de werkgever 500 dollar. 490 dollar verdwijnt in de zakken van de tussenpersoon.

De winstmarges zijn dus niet gereglementeerd. De tussenpersonen zijn sluw en uitgekookt. Zo maken ze hun klanten wijs dat bepaalde medicijnen 100 dollar kosten (terwijl de echte kosten maar 20 dollar zijn), maar dat ze een korting hebben bedongen voor de klant van wel 20 procent. Resultaat: eigenlijk kost het medicijn maar 20 dollar, maar de klant betaalt nietsvermoedend 80 dollar (en denkt dat hij een goede deal heeft). 60 dollar winst in de zak van de tussenpersoon. Wat een businessmodel.

8 op de 10 Amerikanen krijgen hun medicijnen via de werkgever (en dus via die corrupte tussenpersonen). Als u dus nog eens hoort over stijgende medicijnenprijzen en dat dat allicht de schuld is van de pillenmakers, denk dan maar eens twee keer na. De stijging is vaak het gevolg van buitensporige marges die de tussenpersonen in hun zakken draaien.

Hetzelfde verdienmodel zie je in de VS ook in de culturele sector of bij sportwedstrijden. Je ticket kost eigenlijk maar 60 dollar, maar aan de kassa, via de tussenpersoon, betaal je niet zelden 300 dollar. Ik maakte het zelf mee voor tickets bij het U.S. Open tenniskampioenschap.

Consumer Reports, een soort Amerikaanse Test Aankoop, heeft onderzocht hoe de prijzen voor hetzelfde medicijn verschillen tussen de diverse apotheken in de VS. Zo ontdekten de onderzoekers dat een generisch geneesmiddel, zoals het antidepressivum Cymbalta, in een onafhankelijke apotheek 22 dollar kost en in de grote farmaketen Walgreens kost exact hetzelfde medicijn 251 dollar.

Geen wonder dat die grote ketens overal panden kunnen opkopen om weer eens nieuwe vestigingen te openen. Met zulke winstmarges is dat nauwelijks een probleem. 

Ja, het land is ziek, maar daar verdienen een pak mensen heel erg goed hun brood mee. Alle anderen blijven berooid achter. Marty Makary: "Het is een regelrechte schande. Het systeem is helemaal scheefgegroeid door het bedrijfsmodel van de hebzucht. En dat mag nu stilaan ophouden."