Waarom niet enkel de staatsstructuur de Belgische corona-aanpak hindert: “De attitude is te conservatief”

Ooit, in minder verdachte tijden, vertelde Mieke Vogels (Groen) een tekenende anekdote over de Belgische volksgezondheid. Tijdens haar periode als Vlaams minister van Welzijn – begin noughties - zaten de acht ministers en de ene staatssecretaris bevoegd voor volksgezondheid op een podium voor de voorstelling van een gezondheidsenquête. Probleem: het podium was te klein, en er tuimelde er eentje met stoel af. 

Je zou het incident symptomatisch kunnen noemen voor de complexe organisatie van de gezondheidszorg in dit land: veel structuren, maar weinig centraal leiderschap. Het is ook de analyse die Margot Cloet maakt, de ceo van Zorgnet Icuro, een koepel van ziekenhuizen en woonzorgcentra uit de non-profitsector.

De complexe Belgische staatsstructuur, met alle koterij die daarbij hoort, heeft – zo denkt ze - een zware impact gehad op de aanpak van de crisis. De besluitvorming werd er door afgeremd en haar (voorlopige) eindoordeel is dan ook allesbehalve mild. “Wat de crisis ons geleerd heeft, is dat we zo niet verder kunnen. Er moet meer homogeniteit komen in de bevoegdheden, meer onderlinge afstemming én een aanpak op langere termijn.”

Cloet, met haar kritiek vanuit de binnenkant van de coronastructuren, staat niet alleen met die mening. Ook Erika Vlieghe, de leider van de exitgroep die de overheid adviseert, vindt dat het allemaal wel heel erg moeilijk gemaakt wordt door de bijzondere structuur van dit land. Zij denkt dat in tijden van crisis een top-downstructuur doeltreffender kan zijn dan een systeem waarin permanent afgetoetst moet worden met alle beleidsniveaus.

Ook viroloog Marc Van Ranst pleit voor eenheid van commando. “Eén land, één minister met de volle bevoegdheden.” Beiden deden hun uitspraken tegenover het reportagemagazine Pano. 

Nu de pandemie wegebt – daar lijkt het toch op – klinkt de kritiek almaar luider, dus ook vanuit het systeem zelf. Zeker bij Margot Cloet, die een aantal voorbeelden geeft, soms wat technisch maar veelzeggend. 

Zo is door een kronkel in de staatshervorming de federale overheid bevoegd voor ziekenhuizen die met een container of een tent – een tijdelijke structuur – een triagecentrum voor mogelijke coronapatiënten bouwden. Gebeurt dat met een wat permanentere (bijvoorbeeld) bakstenen constructie, dan is Vlaanderen bevoegd. “Het lijkt bijna op spitstechnologie”, vindt Cloet. “Gewoon zeggen dat het complex is, is een understatement.”

Dit ene voorbeeld is nog relatief onschuldig. Maar soms lijkt het erop dat de complexiteit van de structuren impact had op de zorgverlening zelf. De psychiatrische ziekenhuizen bijvoorbeeld zijn federaal, de psychiatrische verzorgingstehuizen – waar mensen wat langer verblijven – Vlaams. 

Cloet: “Het was lange tijd onduidelijk wie mondmaskers ging leveren aan de psychiatrische ziekenhuizen. Vlaanderen deed dat, maar toen is beslist dat het federale niveau dat ging overnemen. Dat heeft lang gewacht met de beslissing, en het heeft ook heel lang geduurd voor de mensen in de ziekenhuizen bevoorraad werden. Wij hadden de indruk dat zij te lang in de kou zijn blijven staan door de bevoegdheidsverdeling.”

Ook de verwisseling van de handleiding voor coronatesten in de woonzorgcentra– neustesten die met handleiding voor keeltesten werden geleverd, en omgekeerd – of het uitstel voor de terugbetaling van psychologische bijstand voor ouderen in een woonzorgcentrum. Het zijn voor Cloet even veel illustraties van de onlogische staatsstructuur. 

Bovenop de complexe Belgische structuren komt nog een ander probleem, vindt ze: de veelheid aan organen waarmee het coronavirus te lijf gegaan wordt. 

Om er maar een paar te noemen: de veiligheidsraad, het crisiscentrum, de exitgroep, de aparte expertengroep voor economische relance, De Risk Management Group, de Risk Assessment Group, het Riziv, enzovoort, enzoverder. Met daartussen nog de ambtenaren en beleidsmakers van zowel de federale als regionale overheden. 

“Er is geen eenheid van commando”, zegt Cloet. “Grotesk wil ik het niet noemen. Maar ik had toch vaak het gevoel: wat loopt er nu weer mis. Niemand heeft slechte bedoelingen maar de manier waarop alles georganiseerd is, is redelijk complex.”

De grote vraag daarbij is natuurlijk: leveren al die organen deugdelijk werk? Slagen ze erin corona doeltreffend te bestrijden? Nou, ook op dat vlak zijn er problemen, zegt viroloog Emmanuel André, verbonden aan het Leuvense UZ. Hij was een tijdlang de Franstalige interfederale woordvoerder van de experten – zeg maar: de man die de cijfers opsomt op de dagelijkse persconferenties. Ondertussen nam hij ontslag en leidt hij de contactopsporing. 

Hij is heel erg kritisch voor twee specifieke organen: de Risk Assessment Group en de Risk Management Group. De eerste moet de risico’s inschatten en het effect van de maatregelen beoordelen, en wordt gecoördineerd door het Sciensano van de Vlaamse interfederale woordvoerder Steven Van Gucht. De Risk Management Group is het logische verlengstuk daarvan: ze bestaat uit de gezondheidsautoriteiten zelf en beslist welke maatregelen effectief genomen gaan worden. 

En daar ligt dus het grote probleem, denkt André. “De attitude daar is heel conservatief. Op een gegeven moment zeggen ze in de RAG bijvoorbeeld dat ze beslist hebben om geen maskers te gebruiken, en wilden ze de adviezen van andere experten niet meer horen. Zelfs niet van de Hoge Gezondheidsraad, dat een pad uitzette om geleidelijk aan meer mondmaskers te gebruiken. Dat advies mocht niet eens gepubliceerd worden van de RAG en RMG. Ik wil niet iedereen van Sciensano over dezelfde kam scheren, maar hun vertegenwoordigers in de RAG hebben die attitude zeker niet veranderd.”

Er was trouwens niet enkel een probleem met mondmaskers, zegt André, maar ook met de testen. Toen een aantal experten er voor pleitten om meer testen te doen in de eerste lijn – om dus niet enkel ziekenhuizen maar ook huisartsen die te laten uitvoeren – gebeurde dat ondanks en niet dankzij de RAG. “De politiek heeft die beslissing genomen op advies van andere experten, en ook onder druk van de ziekenhuizen. Maar nu we weer in een positie zitten om het aantal testen op te drijven, zien we hetzelfde fenomeen: al weken zegt de RAG dat we dat niet mogen doen, terwijl andere experten zeggen dat net wél te doen.

Eenzelfde probleem met de contactopsporing – nog steeds volgens André. Er waren te weinig opspoorders in het begin, dat was historisch zo gegroeid, maar eens de lockdown startte, werden er volgens hem te weinig inspanningen geleverd om dat systeem te versterken. Na de piek werd hij er zelf verantwoordelijk voor. “Nadat ik overnam kon het eigenlijk niet sneller gaan, maar er waren voldoende aanwijzingen dat we dit systeem vroeger hadden moeten versterken, al voor de piek.  Met meer middelen en een snellere start hadden we beter kunnen doen.”

Mondmaskers, de testen én de contactopsporing – het zijn drie elementen die ondertussen als de sleutel van het succes in de strijd tegen het coronavirus bestempeld worden. “Er kwam bij het begin van deze pandemie veel onvolledige informatie vanuit China, maar al bij de eerste missie van de Wereldgezondheidsorganisatie naar China hebben we één ding geleerd: het belang van testen en opsporen. Maar ik heb geen enkel advies van de RAG gezien dat op de risico’s wees. Ze hebben daar het risico niet gezien. Was het niet willen of niet kunnen? Ik weet het niet.” 

En dan is de vraag weer: hebben de problemen die André opsomt, een impact op de volksgezondheid en misschien wel het aantal zieken en doden gehad? 

Bij die vraag aarzelt hij. “Ik hoop van niet. Bijvoorbeeld door de oprichting van de GEES - de exitgroep onder leiding van Erika Vlieghe waar André deel van uitmaakt - die meer verschillende expertisen én de mogelijkheid tot lobbying inbouwt, hebben we een aantal gevolgen kunnen verminderen. Of er dan geen impact is geweest? Dat zullen we moeten bekijken.” 

De aanval van André gaat voor een groot stuk in de richting van het Sciensano van Steven Van Gucht, al zegt André die niet persoonlijk te viseren. "Het enige wat ik wil zijn sterkere structuren" Overigens is Van Gucht geen lid van de Risk Assessment Group, de voorzitter is epidemiologe Sophie Quoilin van Sciensano (dat onder de bevoegdheid van Maggie De Block valt).

Het zal geen verrassing zijn dat Van Gucht niet opgezet is met de kritiek van André.  Hij zegt die te betreuren en niet goed te begrijpen. Van een conservatieve reflex, of dat Sciensano zich te veel opsluit in het eigen grote gelijk, is geen sprake. "Ik wil er op wijzen dat Sciensano vooral een coördinerende rol speelt bij het tot stand komen van adviezen. Ook Erika Vlieghe, Marc Van Ranst, infectiologen en artsen uit ziekenhuizen, experten van verschillende universiteiten, vertegenwoordigers van de huisartsen en epidemiologen die voor de deelstaten werken, zitten erin."

Er wordt dus wel degelijk naar tal van experten geluisterd, zegt Van Gucht, en de groep zou trouwens altijd van mening zijn geweest dat mondmaskers een belangrijk wapen waren in de strijd tegen het coronavirus. "De Risk Assessment Group heeft een constructief advies gegeven over hoe en wanneer maskers gebruikt konden worden. Dat was de basis voor de exitstrategie . Dat een advies van de Hoge Gezondheidsraad zou tegengehouden zijn, is mij totaal onbekend."

Volgens Van Gucht is er ook altijd een consensus geweest dat testen, tracen en isolatie de beste strategie waren om de quarantaine te vertragen. "Niemand heeft het belang daarvan ooit in twijfel getrokken, dat lijkt me een hallucinante veronderstelling." Alleen waren er aanvankelijk te weinig materiaal en mensen om alles te organiseren zoals de experten wilden. "In de aanloop naar de exit is er bijvoorbeeld snel werk gemaakt van contactopspoorders." Wat overigens een bevoegdheid is van de gewesten, en niet van (het federale) Sciensano.

Kort samengevat: wat André vertelt, is volgens Van Gucht over de hele lijn onwaar. Volgens hem hoeft België zich over niets te schamen. Dezelfde problemen met testen, tracen en mondmaskers doken op in de buurlanden. Overal waren er tekorten en praktische bezwaren. Van Gucht: "Als je onze reactiesnelheid vergelijkt met het buitenland kun je niet zeggen dat we getreuzeld hebben of te weinig daadkracht hebben getoond."

Van Gucht verdedigt zich fel tegen André, maar hij heeft ook wel kritiek. Op de structuren waarin hij en de andere experten moeten werken, bijvoorbeeld. Net als Cloet vindt hij die veel te complex.  "Het zou makkelijker zijn als er één overheid was, één kabinet dat alles kan beslissen. De kabinetten en de ministers communiceren ook heel veel. Ze willen allemaal de primeur als er iets beslist of gecreëerd wordt.”

Maar dat is niet eens het grootste probleem, zegt hij. De historische onderfinanciering van volksgezondheid is dat wél, en dan vooral van het preventieve luik. “Ik ben in 2006 begonnen bij Sciensano. Ik heb er twee grote fusies meegemaakt, omwille van besparingen. We moesten met almaar minder mensen en geld hetzelfde werk doen. Preventie, zoals wij doen, is niet zichtbaar: als je verhindert dat iemand ziek wordt, heeft niemand het gezien. Vandaar het gebrek aan interesse.”

Volgens Van Gucht is het contactonderzoek – de tracing waarover André het heeft – daar het beste voorbeeld van. “Wij hebben dat willen implementeren voor de lockdown, want dat is de standaardmanier om een virus te bestrijden. In Vlaanderen is dat beter uitgebouwd dan in Wallonië en Brussel, maar zelfs in Vlaanderen hadden we voor de lockdown maar even veel mensen ter beschikking als de stad Rotterdam - twintig. De bestrijding van infectieziekten is jarenlang stiefmoederlijk behandeld, dàt is het grote probleem. Met meer middelen hadden we de lockdown kunnen uitstellen, maar wel niet verhinderen. Dat kunnen enkel landen die in het verleden zwaar geïnvesteerd hebben.”

Van Gucht en de zijnen hebben zelfs gewaarschuwd voor een pandemie als deze, vorig jaar was dat, bij de herdenking van honderd jaar Spaanse Griep. “Toen hebben we in interviews gezegd dat dit elk moment opnieuw kan gebeuren, even erg, of zelfs erger dan toen. Maar als je dat doet, word je al snel bestempeld als een zagevent. En als het dan écht gebeurt, ja, dan ben je niet klaar om de crisis te managen.”

We zouden het haast vergeten: we hebben nog altijd geen regering. Ook dat weegt natuurlijk op de aanpak van de hele crisis. Volgens Danny Van Assche, de ceo van middenstandsorganisatie Unizo, is de staatsstructuur minder een probleem dan de politieke impasse. “We hebben een federale regering met een kleine minderheid in het parlement, die ook maar gedoogd wordt, die werkt met volmachten, maar die eigenlijk niet gebruikt en voor haar beslissingen meestal langs het parlement passeert.”

Alweer duikt het verhaal op van een stuurloos schip. Ook al omdat de superkern – de tien partijen die de regering-Wilmès (voorlopig nog) gedoogsteun verlenen – als “een black box” werkt, zegt Van Assche. “We weten niet wat daar in of uit komt. Dat lukt uiteindelijk misschien wel, maar het is een omslachtige manier van werken. 

Het is opmerkelijk dat de kritiek op de aanpak van de overheid en al zijn satellieten aanzwelt. En nu ook van binnenuit. De terughoudendheid van het begin, toen er in ’s lands belang vooral schroom was om kritiek te geven, is weg. Zeker nu de pandemie wegebt. En dus is dit het moment voor een evaluatie. Voor mensen als Margot Cloet en Emmanuel André is dat hét argument om hun kritische verhaal te brengen. 

Maar dan is het een logische vraag: wat moet er gebeuren? Een regering vormen? Check. De structuur van de adviesraden en commissies aanscherpen? Check. De procedures aanpassen? Check. In de Pano van afgelopen woensdag kwamen op dat vlak al een paar pistes naar boven.  Een staatshervorming? Check. Het zijn allemaal ideeën die circuleren. Zeker een homogener gezondheidszorg, met meer bevoegdheden in minder handen, zien velen als een noodzaak. Van links tot rechts eigenlijk. Maar hoe? Door te regionaliseren, zullen partijen als N-VA zeggen. Door te herfederaliseren, zullen partijen als Open VLD en Groen zeggen. 

Jan De Maeseneer, professor huisartsengeneeskunde in Gent, die ook de stad Gent adviseert in de coronacrisis, had al voor de lockdown een voorstel. Hou de financiering van de gezondheidszorg federaal, maar laat de regio’s de bevoegdheid uitoefenen. Dat heeft twee voordelen: het beleid wordt dicht bij de mensen gevoerd, en tegelijkertijd kan de federale overheid voor een zekere fairness en objectieve criteria zorgen. 

 “Laat ons de middelen halen uit de fiscaliteit, met een verdeelsleutel op basis van behoeften. Waar meer armoede is, heb je meer middelen nodig. Want arm maakt ziek. Waar meer chronische zieken zijn, heb je ook meer middelen nodig. En wie de nationaal afgesproken doelstellingen realiseert, krijgt meer middelen. Daarnaast zou er een verplichting moeten komen om vijf procent van de middelen aan preventie te besteden. Nu is dat maar 2,3 procent. 

Waarom niet helemaal regionaliseren, zoals N-VA voorstelt. Vlaams minister Ben Weyts daarover: “We gaan toch niet herfederaliseren, en alles terugschuiven naar een niveau dat nog niet eens een regering kan vormen.” Maar volgens sommige experten zou dat geen goede zaak zijn. 

Volgens Willem Sas bijvoorbeeld, een Belgische prof die publieke economie doceert in het Schotse Stirling en verbonden is aan de KU Leuven, waar hij met André Decoster werkt rond de financieringswet en de staatshervorming. Hij is de man die de anekdote, helemaal bovenaan deze tekst, van Mieke Vogels aanreikt. Ze past in zijn filosofie:  als er iemand van podium valt, is dat een mooie metafoor voor het falen van de coördinatie binnen de gezondheidszorg. 

“Meer homogene bevoegdheden kan winst opleveren. En dan heb ik het niet over geld, dat is moeilijk te becijferen, maar over welvaartswinst. Een voorbeeld. Het geld voor ziekenhuizen is federaal, en voor de verzorgingstehuizen Vlaams. Als een patiënt het ziekenhuis verlaat en naar een verzorgingstehuis gaat, verliest het ene en wint het andere, terwijl enkel de patiënt hoort te winnen. Of nog: als een ambulance naar spoed rijdt, krijgt die federaal geld. Doet een ambulance ziekenvervoer, dan krijgt die Vlaams geld, de coördinatie loopt zo vaak spaak."

“Decentraliseren kan steekhouden: je kunt je beter toespitsen op de noden en voorkeuren in de regio’s. Maar als je ook de financiering van het federale naar de regio’s overhevelt, riskeer je competitie-effecten. Als mensen kunnen kiezen tussen systemen gaat vaak de kwaliteit omlaag omdat elk stelsel de mensen met de laagste gezondheidsrisico's of de grootste portefeuille wil aantrekken met gunstige formules. Dan dreigen de zwakkere groepen uit de boot te vallen.

Je zou dat kunnen vergelijken met belastingcompetitie, en de ambitie om zoveel mogelijk kapitaalkrachtige mensen aan te trekken met lagere tarieven. Het eindresultaat is te weinig belastinginkomsten, omdat de andere kant exact hetzelfde doet. Of in dit geval: ontoereikende gezondheidszorg."

Maar dit debat zal nu op de eerste plek politiek uitgevochten worden en wellicht – misschien – mee de inzet van de komende regeringsvorming worden.